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        2021年11月1日8時(shí)15分左右，位于潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)紅旗村北溪頭片的廣東偉龍不銹鋼實(shí)業(yè)有限公司（下稱(chēng)偉龍公司）在廠(chǎng)房?jī)?nèi)增建二層鋼結(jié)構(gòu)過(guò)程中發(fā)生屋架脫落事故，事故造成1死1傷，直接經(jīng)濟(jì)損失72萬(wàn)元。

        事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府高度重視，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)自然資源局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)消防救援大隊(duì)、彩塘鎮(zhèn)人民政府、兩名建筑工程專(zhuān)家等單位和人員組成的潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)偉龍公司“11·1”在建鋼結(jié)構(gòu)屋架脫落傷亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），著手開(kāi)展事故調(diào)查。

       事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查有關(guān)情況進(jìn)行報(bào)告如下，請(qǐng)區(qū)政府予以審定。

        一、基本情況

      （一）事故發(fā)生單位的基本情況

        沈銘寶，男，漢族，1982年3月31日出生，身份證號(hào)碼：445121********4211，戶(hù)籍所在地：潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)華美二村華麗路桂花園一巷1號(hào)，現(xiàn)住潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)華美二村華麗路桂花園一巷1號(hào)，沈銘寶經(jīng)營(yíng)有一家叫“潮州市潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)華寶房地產(chǎn)中介服務(wù)部”的房產(chǎn)中介，對(duì)外以“華寶工程”的名義承攬建筑工程施工。事故發(fā)生地在偉龍公司的原生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)部，系偉龍公司在廠(chǎng)房里面增建的占地約300平方米的二層鋼結(jié)構(gòu)辦公室。

      （二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

       1、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。偉龍公司的負(fù)責(zé)人吳樹(shù)峰（男，1980年9月20日出生，系法定代表人吳偉的兒子）擬在原生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)部增建占地約300平方米的二層鋼結(jié)構(gòu)辦公室，將工程發(fā)包給沈銘寶。沈銘寶承包工程后，將該鋼結(jié)構(gòu)工程拆分成幾個(gè)小工程，其中鋼結(jié)構(gòu)部分發(fā)包給王鑫（男，1994年3月2日出生，貴州省大方縣響水鄉(xiāng)人），由王鑫設(shè)計(jì)施工；土建工程則發(fā)包給徐中清，徐中清再雇用馬朝中、黃清元等工人施工。2021年11月1日上午8時(shí)15分左右，工程在澆筑二層屋面承板的混凝土過(guò)程中發(fā)生屋架脫落，砸傷在下方施工的工人馬朝中、黃清元，黃清元于9時(shí)32分被救出，經(jīng)送往醫(yī)院救治，身體無(wú)大礙，至11時(shí)許馬朝中被庵埠消防救援站救出，經(jīng)120出診醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，已無(wú)生命跡象。

       2、應(yīng)急處置情況。2021年11月1 日 9 時(shí) 00 分，市消防救援支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警稱(chēng)：潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)一建筑發(fā)生坍塌事故，有兩人被困。事故發(fā)生后，潮州市消防救援支隊(duì)調(diào)派庵埠消防救援站、興工南路特勤站地震救援隊(duì)趕往現(xiàn)場(chǎng)救援，支隊(duì)全勤指揮部隨警出動(dòng)。

       9時(shí)20分，潮安區(qū)消防救援大隊(duì)、庵埠消防救援站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)偵察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)為偉龍不銹鋼廠(chǎng)內(nèi)在建的兩層鋼架結(jié)構(gòu)建筑坍塌，鋼筋、鋼板和鋼梁交錯(cuò)疊加，現(xiàn)場(chǎng)知情人反饋有兩名人員被埋壓于建筑下方，其中一名被困人員黃清元意識(shí)清醒，身體被埋壓，持續(xù)發(fā)出求救聲，表面觀(guān)察未能發(fā)現(xiàn)第二名被困者馬朝中。現(xiàn)場(chǎng)指揮員立即責(zé)令現(xiàn)場(chǎng)施工人員切斷所有連接鋼架結(jié)構(gòu)建筑的電器電源，防止發(fā)生觸電事故，并組織攻堅(jiān)組隊(duì)員使用液壓擴(kuò)張器對(duì)埋壓被困者黃清元的鐵皮和鋼筋進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)一步偵察確認(rèn)被困者被埋壓部位。為避免對(duì)被困人員造成二次傷害，救援人員研究確定救援方案，利用鐵鏟對(duì)鐵皮表面的混凝土進(jìn)行清除，減輕埋壓物重量，并利用切割機(jī)對(duì)鐵皮進(jìn)行切割分離，多人協(xié)助將埋壓被困者的鋼筋和鐵皮抬起實(shí)施救援。9時(shí)35分，第一名被困者黃清元被救援人員成功救出，移交120救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院救治。救援人員經(jīng)與被困者黃清元溝通確認(rèn)另一名被困者馬朝中的大概位置，對(duì)坍塌建筑表面鐵皮和鋼筋進(jìn)行清理，發(fā)現(xiàn)第二名被困者馬朝中（身體呈折疊狀，頭部和雙腳朝內(nèi)，腰部被工字鋼埋壓迫變形，呼喊沒(méi)有回應(yīng)）。9時(shí)45分，興工南路特勤站地震救援隊(duì)救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)50分，市消防救援支隊(duì)全勤指揮部到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。現(xiàn)場(chǎng)指揮權(quán)移交支隊(duì)全勤指揮部，經(jīng)支隊(duì)指揮員決定，采用對(duì)埋壓被困者的工字鋼梁進(jìn)行支撐固定，分別切割鋼梁兩側(cè)，將埋壓的鋼梁切段，使用小型吊車(chē)對(duì)鋼梁進(jìn)行起吊，至11時(shí)許第二名被困者馬朝中被救出，經(jīng)120出診醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，已無(wú)生命跡象。

       經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

     （三）善后處理情況

        事故發(fā)生后，潮安區(qū)迅速成立了潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)偉龍公司“11·1”在建鋼結(jié)構(gòu)屋架脫落傷亡事故調(diào)查及處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面做好事故的調(diào)查及善后處置工作。彩塘鎮(zhèn)成立處置專(zhuān)班，全力配合做好善后保障，配合區(qū)政府做好社會(huì)面穩(wěn)控、輿情處置等工作。至目前整個(gè)處理過(guò)程沒(méi)有發(fā)生群體性事件和不良輿論影響。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故，共造成建筑工人馬朝中（男，1957年12月16日出生，安徽省太和縣苗老集鎮(zhèn)王營(yíng)村委會(huì)）死亡、工人黃清元（男，1966年7月29日出生，四川省渠縣靜邊鎮(zhèn)紅花村人）受傷。

        事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣72萬(wàn)元。

        二、事故原因及性質(zhì)

      （一）直接原因

        經(jīng)建筑工程專(zhuān)家分析，偉龍公司鋼結(jié)構(gòu)倒塌的直接原因是：該鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，且該鋼構(gòu)件于11月1日進(jìn)行屋面承板混凝土澆筑時(shí),由于澆筑施工過(guò)程中局部荷載集中,施工機(jī)械作用過(guò)大,同時(shí)橫梁下未設(shè)置垂直支撐,僅靠自身鋼框架承重,屋面橫梁因構(gòu)件尺寸小受力過(guò)大而發(fā)生嚴(yán)重彎曲變形,隨變形增大最終致使鋼梁與原結(jié)構(gòu)柱連接錨板膨脹螺栓被拔出,鋼梁與鋼柱連接板斷裂,進(jìn)而造成該加建鋼結(jié)構(gòu)出現(xiàn)局部坍塌。

     （二）間接原因

        1、沈銘寶安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。沈銘寶未注冊(cè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，不具備鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)施工資質(zhì)，對(duì)外以“華寶工程”的名義承攬工程，向吳樹(shù)峰承包鋼結(jié)構(gòu)工程建設(shè)后，將其中的鋼結(jié)構(gòu)部分發(fā)包給自然人王鑫，王鑫不具備鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)施工資質(zhì)，以自身經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)施工，設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

        2、彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室日常巡查及監(jiān)督管理不到位。彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室負(fù)有組織編制并監(jiān)督實(shí)施村鎮(zhèn)建設(shè)事業(yè)的各類(lèi)相關(guān)規(guī)劃，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)建設(shè)和管理工作的職責(zé)，彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室未做好日常巡查、指導(dǎo)、監(jiān)督管理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)偉龍廠(chǎng)內(nèi)部的增建工程及做好指導(dǎo)、管理、服務(wù)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工程存在的設(shè)計(jì)缺陷并移交執(zhí)法綜合行政執(zhí)法辦公室予以制止，存在履職不到位情況。

        3、紅旗村村民委員會(huì)履行巡查職責(zé)不到位。紅旗村委會(huì)日常巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)偉龍公司內(nèi)部的增建工程，未能做好管理服務(wù)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工程的施工隱患并上報(bào)彩塘鎮(zhèn)政府進(jìn)行制止，在履行巡查服務(wù)方面存在不足。

      （三）事故性質(zhì)

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)偉龍公司“11·1”在建鋼結(jié)構(gòu)屋架脫落傷亡事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，屬地政府及村民委員會(huì)履行日常巡查和監(jiān)督管理職責(zé)不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

        三、事故認(rèn)定和處理建議

        根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，事故調(diào)查組擬對(duì)事故責(zé)任方和有關(guān)責(zé)任人提出如下處理意見(jiàn)：

      （一）沈銘寶（自然人）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定給予行政處罰；

      （二)潘煜，彩塘鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管規(guī)劃建設(shè)、安全生產(chǎn)工作。在指導(dǎo)彩塘鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村辦公室（規(guī)劃建設(shè)辦公室）履行日常巡查及監(jiān)督管理工作方面不到位，建議由彩塘鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)潘煜進(jìn)行約談；

      （三）陳銳凱，現(xiàn)任彩塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)人，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)偉龍廠(chǎng)內(nèi)部的增建工程并做好指導(dǎo)、管理、服務(wù)工作，責(zé)令陳銳凱向彩塘鎮(zhèn)人民政府作出書(shū)面深刻檢討；

      （四）彩塘鎮(zhèn)紅旗村在履行屬地管理方面不到位，未及時(shí)做好事發(fā)工程的巡查服務(wù)工作，責(zé)令紅旗村向彩塘鎮(zhèn)人民政府作出書(shū)面深刻檢討；

      （五）許植炎，中共黨員，現(xiàn)任潮安區(qū)彩塘鎮(zhèn)紅旗村村委委員，分管?chē)?guó)土、城建工作。在規(guī)劃建設(shè)工作上存在巡查不細(xì)致、監(jiān)管不到位的情況，建議由彩塘鎮(zhèn)紀(jì)委給予誡勉談話(huà)處分。

        四、防范和整改措施

       今年來(lái)，我區(qū)在防范建筑施工事故方面做了大量工作，但是建筑施工安全生產(chǎn)事故仍時(shí)有發(fā)生，形勢(shì)嚴(yán)峻，要貫徹落實(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批示精神，深刻汲取事故教訓(xùn)，防范化解在建工程安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)消除事故隱患，堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故發(fā)生。

      （一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊逼感和責(zé)任感。

        各鎮(zhèn)（場(chǎng)）、各有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神,深刻認(rèn)識(shí)全力防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)、遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生的極端重要性,始終繃緊安全生產(chǎn)和防災(zāi)減災(zāi)這根弦,進(jìn)一步提高做好安全生產(chǎn)工作的思想自覺(jué)、政治自覺(jué)、行動(dòng)自覺(jué)，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,切實(shí)強(qiáng)化底線(xiàn)思維、紅線(xiàn)意識(shí)。要深刻吸取本次事故的教訓(xùn),進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任,及時(shí)分析研判轄區(qū)重大安全風(fēng)險(xiǎn)隱患,緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效防控措施,牢牢守住安全底線(xiàn)。
      （二）嚴(yán)格履行安全監(jiān)管責(zé)任,加大對(duì)建筑領(lǐng)域違法違規(guī)行為執(zhí)法力度。

        各鎮(zhèn)（場(chǎng)）、各有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格按照隱患排查整治“一線(xiàn)三排”工作機(jī)制的有關(guān)要求,組織開(kāi)展建筑施工安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治和專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查。要重點(diǎn)排查施工方案落實(shí)情況,督促施工單位嚴(yán)格按照審定專(zhuān)項(xiàng)施工方案組織施工。要嚴(yán)厲打擊違法分包、轉(zhuǎn)包、掛靠等行為。要綜合運(yùn)用“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”、“四不兩直”、媒體曝光等手段,加大執(zhí)法檢查力度，特別是要認(rèn)真貫徹《刑法修正案(十一)》和新修訂的《安全生產(chǎn)法》,對(duì)明知存在重大事故隱患仍冒險(xiǎn)組織施工的,被責(zé)令停工整改而拒不執(zhí)行的,要依法從重從快打擊,進(jìn)一步提高執(zhí)法檢查的震懾力。

      （三）舉一反三做好其它重點(diǎn)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作,堅(jiān)決防范遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

        各鎮(zhèn)（場(chǎng)）、各有關(guān)部門(mén)要堅(jiān)持“隱患就是事故”的理念,聚焦當(dāng)前重點(diǎn)領(lǐng)域,著力做好水上交通、道路運(yùn)輸、非煤礦山等方面安全防護(hù)。一是水上安全方面。要針對(duì)海上風(fēng)電施工安全防范、砂石采運(yùn)管控、商漁船防碰撞、規(guī)范特殊作業(yè)、通航橋梁安全等重點(diǎn)方面,深入排查整治重大安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。二是道路安全方面。要吸取國(guó)內(nèi)重大道路交通事故教訓(xùn),緊盯“兩客一危一貨”重點(diǎn)車(chē)輛,加強(qiáng)路面巡邏管控,嚴(yán)厲打擊高速公路超速行駛、超員載客、疲勞駕駛、不按規(guī)定車(chē)道行駛等交通違法行為。三是非煤礦山安全方面。要高度重視地下礦山防治水工作,在礦山建設(shè)、生產(chǎn)過(guò)程中要持續(xù)開(kāi)展防治水方面的調(diào)查、監(jiān)測(cè)工作。
      （四）進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急值守，提高應(yīng)對(duì)處置突發(fā)事故能力。

        要加強(qiáng)應(yīng)急值班值守，要嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班和24小時(shí)專(zhuān)人值班值守制度，按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)相關(guān)信息；要強(qiáng)化應(yīng)急演練，確保應(yīng)急隊(duì)伍、裝備、物資等應(yīng)急資源落實(shí)到位，一旦發(fā)生突發(fā)事故險(xiǎn)情，做到及時(shí)妥善處置、科學(xué)應(yīng)對(duì)，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。