打開無障礙關于潮安區(qū)“4·30”一般火災事故的調(diào)查報告
2021年4月30日凌晨1時35分左右，潮州市潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)官路村北新路中段的潮州市潮安區(qū)廣源食品有限公司發(fā)生火災，事故造成2人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府高度重視，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，成立由區(qū)應急管理局、區(qū)消防救援大隊、區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、庵埠鎮(zhèn)政府等單位和人員組成的潮安區(qū)“4·30”一般火災事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派人參加，著手開展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、尸體鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對相關責任單位的處理建議和事故防范及整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位的基本情況
事故發(fā)生單位為潮州市潮安區(qū)廣源食品有限公司（以下簡稱廣源食品有限公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91445103MA54EU5N85，法定代表人：楊澤彬，類型：有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營場所：潮州市潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)官路村北新路中段，注冊日期：2020年3月24日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售（含網(wǎng)上銷售）：食品；銷售：玩具，文具，紙塑制品，陶瓷制品，五金制品，不銹鋼制品；貨物或技術進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術進出口除外）。該公司于2020年8月5日取得潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局簽發(fā)的《食品生產(chǎn)許可證》，許可編號列：SC10644510301156，食品生產(chǎn)許可品種包括飲料（類別編號0607，類別名稱為其他飲料）、糖果制品（類別編號1304，類別名稱為果凍），并于2020年9月開始經(jīng)營。
該公司占地面積約1000平方米，場所內(nèi)建筑共兩幢，其中一幢為鋼結構，地上一層，高度約8米，建筑面積約600平方米，另一幢為鋼筋混凝土結構，地上兩層，高度約8.5米，建筑面積約300平方米，第一層為倉庫，第二層為員工集體宿舍和辦公室。公司工人人數(shù)不固定，主要是楊澤彬本人操作機械，其他員工均為臨時工，沒有固定員工，公司日常主要生產(chǎn)果凍類糖果產(chǎn)品。事故現(xiàn)場位于該單位西側(cè)生產(chǎn)車間，包括配料攪拌車間、罐裝車間、包裝區(qū)域，及二樓員工宿舍西側(cè)。二樓員工宿舍在原有混凝土結構基礎上采用彩鋼板進行分隔，共分隔出宿舍8間；三樓天面層采用彩鋼板進行分隔，共分隔出宿舍10間?；馂钠鸹鸬攸c位于配料攪拌車間的鍋爐間。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況
1、事故發(fā)生經(jīng)過。廣源食品有限公司視頻監(jiān)控系統(tǒng)顯示：4月30日凌晨1時26分24秒，配料攪拌車間鍋爐間門右下角出現(xiàn)紅色火焰，1時27分03秒，配料攪拌車間鍋爐間開始出現(xiàn)明火，監(jiān)控中員工發(fā)現(xiàn)后呼叫罐裝車間員工救火，1時28分37秒，鍋爐間明火基本被工廠員工撲滅，1時28分51秒顯示屋頂出現(xiàn)火光，一女性員工舉手示意罐裝車間屋頂著火，1時29分18秒，火花迅速從罐裝車間屋頂向周圍蔓延，前期參與救火員工第一時間撤離，西側(cè)宿舍員工陸續(xù)疏散逃離，宿舍現(xiàn)場有煙氣蔓延。事故發(fā)生時，公司負責人楊澤彬在二樓辦公室聽到呼喊著火后趕下一樓生產(chǎn)車間，持滅火器滅火，同時呼喊公司人員撤離，并撥打119火警電話。見大部分人員疏散離開后試圖再次進入公司員工宿舍進一步確認是否有被困人員，但因煙霧過大無法進入，只能撤出等待救援。
2、應急處置情況。2021年4月30日凌晨1時35分左右，潮州市消防支隊119指揮中心接到群眾報警稱位于潮州市潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)官路村北新橋附近一個食品廠著火，市消防救援支隊先后調(diào)派7輛消防車、35名消防員到場處置，全勤指揮部遂行出動到場處置。
1時39分左右，庵埠派出所接110轉(zhuǎn)消防來電稱，庵埠官路村北新橋附近一食品廠著火，有人員被困，接報后庵埠派所教導員帶領所里同志趕往現(xiàn)場處置。
1時41分，潮安區(qū)人民醫(yī)院接潮州120火災急救指令，1時45分出動，1時54分左右到達現(xiàn)場待命。
3時20分，現(xiàn)場明火撲滅，公司負責人稱有2名新入職員工失聯(lián)，消防救援人員立即開展現(xiàn)場搜救工作。5時15分和5時35分先后發(fā)現(xiàn)2名被困人員，經(jīng)醫(yī)務人員確認，該兩名被困人員已無生命體征。經(jīng)潮州市公安局潮安分局對2名死者進行鑒定，兩名死者系火場一氧化碳中毒死亡。
經(jīng)評估，本次事故應急處置及時、有效。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，潮安區(qū)迅速成立了潮安區(qū)“4·30”一般火災事故調(diào)查及處置工作領導小組，全面做好事故的調(diào)查及善后處置工作。庵埠鎮(zhèn)成立處置專班，全力配合做好善后保障，配合區(qū)政府做好社會面穩(wěn)控、輿情處置等工作。至目前整個處理過程沒有發(fā)生群體性事件和不良輿論影響。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
本次事故，共造成2人死亡。據(jù)楊澤彬交代，死者分別系“阿老”（年約50歲，到廣源食品有限公司上班了10多天）、“胖妹”（年約30多歲，到廣源食品有限公司上班3天）。因該公司未按規(guī)定建立用工管理臺賬，留存相關工人的有效身份憑證，兩名死者身份暫無法明確，區(qū)公安分局刑事技術中心對2名死者DNA進行入DNA庫對比，未能比中出2名死者的身份，至目前該兩名稱呼為“阿老”、“胖妹”的死者身份暫無法明確。至目前，事故造成的直接經(jīng)濟損失為人民幣10.8萬元。
二、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
根據(jù)消防救援部門現(xiàn)場勘查認定，起火原因是操作人員在生產(chǎn)過程中違反安全生產(chǎn)操作導致可燃油性液體滲漏至鍋爐間北側(cè)地面，受鍋爐間高溫環(huán)境影響形成蒸汽，遇蒸汽發(fā)生器與煙道焊接處泄漏高溫尾氣發(fā)生燃燒，繼而引燃其他可燃物蔓延成災。事故主要原因是該廠存在“三合一”情況，倉庫、員工集體宿舍、辦公室在廠區(qū)內(nèi)混合設置，起火后造成員工在二樓集體宿舍一氧化碳中毒死亡。
（二）間接原因
1、廣源食品有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。該公司安全生產(chǎn)責任制落實和安全管理不到位，未制訂并落實各項消防安全制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未開展員工消防安全教育培訓和應急演練，從業(yè)人員消防安全意識淡薄，應急處置能力欠缺；現(xiàn)場建筑結構和生產(chǎn)車間使用分隔材料均屬于易燃可燃材料搭建，耐火等級不符合消防安全條件；存在嚴重“三合一”現(xiàn)象，該場所在二樓及天臺使用易燃可燃材料（彩鋼板）作為分隔材料設置員工集體宿舍18間，且未進行物理分隔，屬生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營其他物品的場所與居住場所設置在同一建筑內(nèi)，防火分隔不符合消防技術標準；同時該單位存在用工不規(guī)范情況，未按規(guī)定與勞動者簽訂勞動合同，自2020年9月開始生產(chǎn)至今未按規(guī)定建立用工管理臺賬，公司內(nèi)部員工管理混亂。
2、庵埠鎮(zhèn)人民政府落實消防工作職責不到位。在12.16事故后，鎮(zhèn)政府貫徹執(zhí)行上級關于消防安全工作的要求，做了大量工作，但是在消防排查整治過程中，對“三小”場所、“三合一”場所開展消防隱患排查整治的仍不夠深入，未針對本地區(qū)企業(yè)分布實際開展安全生產(chǎn)和消防安全的宣傳、排查、整改工作，落實本地企業(yè)制定消防安全制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，開展消防安全教育培訓和應急演練，提高從業(yè)人員的應急處置能力；對事故發(fā)生單位的消防安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和落實整改；對本地區(qū)企業(yè)的消防和安全生產(chǎn)宣傳教育工作不到位，在全面提高企業(yè)和生產(chǎn)經(jīng)營者、從業(yè)人員消防安全意識、自我保護意識上存在不足。
3、庵埠派出所履行消防安全職責不到位。庵埠派出所在開展消防安全宣傳教育、普及消防安全知識工作不深入、不全面；在督促村民委員會履行消防安全職責工作上不到位，工作不扎實，對官路村委會履行消防安全職責的情況了解掌握不全面，管村民警督促官路村對“三小”場所、“三合一”場所開展日常檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)事發(fā)單位存在的“三合一”等消防安全隱患。
4、庵埠市監(jiān)所履行消防安全職責不到位。庵埠市監(jiān)所對其管轄的食品生產(chǎn)企業(yè)負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任。負責同志在日常監(jiān)督檢查工作中，未按照管生產(chǎn)必須管安全的要求，對依法取得行業(yè)生產(chǎn)許可的企業(yè)開展消防安全工作，巡查不細致、監(jiān)管不到位，對本行業(yè)、本系統(tǒng)的消防安全工作落實不到位。
5、庵埠鎮(zhèn)綜合治理服務中心履行安全生產(chǎn)日常巡查及服務工作不到位。庵埠鎮(zhèn)綜合治理服務中心對其轄管的企業(yè)的安全生產(chǎn)負有日常巡查及服務的責任。在推進“網(wǎng)格+安全生產(chǎn)”基層治理工作中存在巡查不細致、監(jiān)管不到位的情況，未及時發(fā)現(xiàn)事發(fā)單位存在的消防安全隱患并及時要求整改。
6、官路村民委員會履行消防安全職責不到位。官路村委會貫徹執(zhí)行上級政府和有關部門關于消防安全隱患整治工作的部署不力，在轄區(qū)內(nèi)開展消防安全隱患排查不全面，仍留有死角。對廣源食品有限公司存在的消防安全問題未能及時發(fā)現(xiàn)，及時整治；在宣傳消防法律法規(guī)、普及消防安全知識、健全消防安全制度等工作覆蓋不足，導致轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營者消防安全意識和自我保護意識淡薄。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，潮安區(qū)“4·30”一般火災事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，屬地政府及有關部門、村民委員會履行消防工作職責和消防安全職責不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
三、事故認定和處理建議
1、潮州市潮安區(qū)廣源食品有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有一定責任，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予行政處罰；同時該公司還存在用人用工違規(guī)情況，建議由區(qū)人力資源和社會保障局依據(jù)《廣東省勞動保障監(jiān)察條例》第四十九條的規(guī)定給予行政處罰；
2、潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)人民政府組織開展消防宣傳教育及對村、居委消防工作的指導和監(jiān)管不力，日常防火巡查不徹底、導致轄區(qū)內(nèi)存在的火災隱患未能及時消除，責令潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)人民政府向潮安區(qū)人民政府作出書面深刻檢討，并由潮安區(qū)人民政府相關領導對庵埠鎮(zhèn)人民政府主要領導及分管領導進行約談；
3、潮州市公安局庵埠派出所未督促村委和單位民警履行消防安全職責，有效防范火災事故。責令潮州市公安局庵埠鎮(zhèn)派出所向潮州市公安局潮安分局作出書面深刻檢討；
4、庵埠市場監(jiān)督管理所履行生產(chǎn)安全檢查職責不到位，管生產(chǎn)未管好安全生產(chǎn)、消防工作，責令庵埠市場監(jiān)督管理所向潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局作出書面深刻檢討；
5、庵埠鎮(zhèn)綜合治理服務中心對安全生產(chǎn)和消防工作的日常巡查及服務不到位，在推進“網(wǎng)格+安全生產(chǎn)”基層治理工作中存在巡查不細致、監(jiān)管不到位的情況，未及時發(fā)現(xiàn)事發(fā)單位存在的消防安全隱患。責令潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)綜合治理服務中心向庵埠鎮(zhèn)人民政府作出書面深刻檢討；
6、陳斯偉，庵埠鎮(zhèn)官路村管村民警，對所轄村居的消防巡查、整改工作不到位，督促村委履行消防安全職責不到位，未能有效防范火災事故。責令陳斯偉向潮州市公安局庵埠鎮(zhèn)派出所作出書面深刻檢討；
7、張為標，中共黨員，任潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)官路村黨支部書記、主任，負責村全面工作。在開展消防防火安全宣傳教育、消防安全網(wǎng)格化管理等工作上推動不力，沒有及時消除發(fā)生火災事故的工廠存在的火災隱患，按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，對事故的發(fā)生應負次要領導責任。建議由庵埠鎮(zhèn)紀委對其進行誡勉談話；
8、張良紹，中共黨員，任潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)官路村委副主任，分管工業(yè)及消防網(wǎng)格工作。在向轄區(qū)企業(yè)進行消防法律法規(guī)宣傳、普及消防安全知識、開展防火安全檢查等方面指導和監(jiān)管不力，對事故負主要領導責任。建議由庵埠鎮(zhèn)紀委給予警告處分。
9、張奕銘，中共黨員，系潮安區(qū)庵埠鎮(zhèn)官路村聘用的消防網(wǎng)格員。在官路村開展消防檢查巡查、集中排查整治、定期消防宣傳消等方面指導和監(jiān)管不力，存在巡查不細致、監(jiān)管不到位的情況，未及時發(fā)現(xiàn)事發(fā)單位存在的消防安全隱患，建議由庵埠鎮(zhèn)政府責成庵埠鎮(zhèn)官路村解聘其消防網(wǎng)格員崗位。
10、建議由潮安區(qū)人民政府對庵埠鎮(zhèn)人民政府二級主任科員邱騰炎、庵埠鎮(zhèn)綜合治理服務中心負責人洪澤雄、庵埠派出所副所長成建偉等各相關人員在全區(qū)范圍內(nèi)通報批評；
11、建議由庵埠鎮(zhèn)紀委對潮安區(qū)“4·30”一般火災事故中負有責任的庵埠市監(jiān)所副所長陳榮亮、工作人員楊應喜及其他鎮(zhèn)屬其他相關人員進行集體談話提醒；
12、潮安區(qū)消防救援大隊、潮州市公安局潮安分局、潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局、潮安區(qū)總工會、庵埠鎮(zhèn)人民政府等部門應根據(jù)各自職責，繼續(xù)調(diào)查發(fā)生事故單位是否仍存在應處理處罰情況，如存在問題應及時進行處理處罰，相關情況在處理處罰完成后及時報潮安區(qū)“4·30”一般火災事故調(diào)查組備案；
13、死者“阿老”、“胖妹”身份目前仍無法明確，尸體仍無家屬認領處理，責成潮州市公安局潮安分局加大力度盡快查清兩名死者身份；在區(qū)公安分局充分留存兩死者DNA、尸體特征等信息的情況下，由庵埠鎮(zhèn)人民政府牽頭區(qū)人社局、庵埠派出所、官路村委會等單位成立善后處置小組，妥善做好相關善后處置工作。
四、防范和整改措施
自去年“12·16”火災事故后，全區(qū)在消防安全防范工作方面做了大量工作，“4·30”火災事故的發(fā)生，反映出我區(qū)在開展消防安全工作過程中仍存在不徹底、留死角問題。安全生產(chǎn)“一崗雙責”責任體系落實不到位，行業(yè)主管部門履職不到位，部分監(jiān)管巡查人員日常監(jiān)管巡查缺失。部分村級生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備消防安全條件，生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人和從業(yè)人員安全意識淡薄，違反安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定的行為較為普遍，未真正落實安全生產(chǎn)主體責任，重生產(chǎn)輕安全，隱患排查治理不徹底，消防教育力度不夠，消防安全管理工作還存在不少問題和漏洞。各級和有關部門必須深刻吸取教訓，以對人民生命財產(chǎn)極端負責的態(tài)度，按照政府統(tǒng)一領導、部門依法監(jiān)管、單位全面負責、公民積極參與的原則，堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責，進一步健全消防安全責任制，切實采取有力措施，強化安全監(jiān)管，最大限度地防范和遏制亡人火災事故發(fā)生，促使我區(qū)安全生產(chǎn)形勢實現(xiàn)根本好轉(zhuǎn)。
（一）強化紅線意識，壓實監(jiān)管責任。“4·30”一般火災事故的發(fā)生反映出部分基層政府和有關部門消防安全監(jiān)管責任不落實，消防工作不扎實。對此，庵埠鎮(zhèn)政府、庵埠派出所、庵埠市監(jiān)所、官路村委會要認真檢討工作中存在的問題和不足，進一步加強和改進工作作風，按照《消防法》和《潮州市人民政府關于印發(fā)〈潮州市消防安全責任制實施規(guī)定〉的通知》（潮府〔2017〕64號）等的要求，認真履行職責。要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的要求，把消防安全管理責任落實到基層，切實消除“無人監(jiān)管”的盲區(qū)和漏洞。各職能部門在履行好各自監(jiān)管職責的同時，要建立健全信息互通機制，互相密切配合，形成整治合力，大力消除監(jiān)管不到位的問題，杜絕類似事故的發(fā)生。
（二）加強落實消防安全“網(wǎng)格化”管理，堅決清理“三合一”、“多合一”場所。要進一步落實網(wǎng)格責任，強化工作執(zhí)行，確?！熬W(wǎng)格化”管理責任清晰、運行高效、管控到位，特別是要把違規(guī)住人的小企業(yè)、小商鋪存在的“多合一”、“三合一”排查出來，不留死角，納入網(wǎng)格排查和管理。貫徹“零容忍”要求，嚴厲查處“三合一”場所和違法生產(chǎn)違規(guī)作業(yè)行為，做到頂格執(zhí)法、頂格處罰、頂格問責。要重點檢查督查違規(guī)住人的村級工業(yè)區(qū)、商場、專業(yè)市場等生產(chǎn)經(jīng)營性場所，設置在居民住宅或出租屋內(nèi)從事生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營等活動的場所以及其它存在“三合一”現(xiàn)象的場所。要采取有力執(zhí)法措施，清理搬遷違規(guī)住宿人員并依法實施懲處；要強化整治，責令“三合一”、“多合一”場所責任人進行整改，要采取有效的物理分隔措施。
（三）抓好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實，加強消防安全教育宣傳。廣源食品有限公司自開展生產(chǎn)以來，沒有制訂安全管理制度，安全管理僅停留在口頭上，日常公司員工管理混亂，未對員工進行消防培訓教育，消防安全主體責任不落實，最終導致事故的發(fā)生。各級、各部門要加強消防巡查人員的業(yè)務培訓，提高發(fā)現(xiàn)、整改消防安全隱患的能力，切實增強業(yè)務技能和業(yè)務水平，進一步督促指導企業(yè)建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、強化隱患排查整改、落實消防安全培訓工作，建立健全安全生產(chǎn)應急預案并定期組織演練，促使從業(yè)人員掌握自救技能和措施，提高撲救初期火災等應急處置能力。要大力開展消防安全宣傳工作，強化典型事故警示教育，結合消防宣傳“五進”活動，普及防火滅火常識和逃生自救技能，切實提高消防安全意識。
潮安區(qū)“4·30”一般火災事故
調(diào)查組
2021年6月8日
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